安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“9·24”其他事故調查報告

　　安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“9·24”其他事故調查報告

　　2022年9月24日15時29分，安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦(以下簡稱祁東煤礦)在921采煤工作面下出口處理鉆底的巷道超前支護液壓支架[1](以下稱為單元式支架)時發生事故，1名作業人員被傾倒的單元式支架擠壓，后經搶救無效死亡，直接經濟損失154.8萬元(不含事故罰款)。

　　依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，2022年9月26日，國家礦山安全監察局安徽局組織安徽省能源局、宿州市應急局、宿州市公安局、淮北市總工會[2]成立祁東煤礦“9·24”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請宿州市紀委監委派員參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)祁東煤礦概況

　　祁東煤礦位于安徽省宿州市埇橋區大澤鄉鎮境內。礦井于1997年10月開工建設，2002年5月正式投產，2020年核定生產能力180萬噸/年。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為復雜型，通風方式為混合式，通風方法為抽出式，主采61、71、82和9煤層。2022年8月底剩余可采儲量13332萬噸。

　　礦井采用立井、主要石門及大巷開拓方式，現有主井、副井、東風井、南風井、南副井5個井筒。礦井設計劃分為兩個水平，一水平標高為-600m，二水平標高為-800m(正在開拓)。礦井目前生產采區有二采區、三采區，開拓采區為Ⅱ三采區。二采區主采8、9煤層，上方8煤層已全部回采結束，下方9煤層布置4個塊段，其中922、923、924工作面已回采結束，921綜采工作面為最后一個塊段。921工作面回采結束后二采區封閉。

　　2022年計劃產量為150萬噸，截至8月底完成產量84.7萬噸。礦井在冊職工2359人，井下采用“三八”制生產作業方式。

　　礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機電副礦長、采煤副礦長、安全副礦長等安全生產管理人員，設置了調度所、安監處、運輸區、采煤一區等安全生產管理機構。建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。

　　(二)礦井證照情況

　　礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

　　(三)事故地點概況

　　921工作面為綜合機械化采煤工作面，工作面設計可采長度412m，傾斜長度71～79m。煤層厚度1.3～4.6m，平均3.5m，煤層傾角7°～16°，平均12°。工作面于2022年7月開始回采，事故發生時，工作面剩余走向長度227m。

　　921工作面機巷為梯形斷面，采用錨網梁索支護，設計凈寬4.8m,凈高3.15m。工作面下出口使用單元式支架、單體液壓支柱配合長鋼梁進行超前加強支護。工作面下出口向外30m范圍內使用雙排單元式支架加強支護，支架中心距2.5m，排間距0.95m。

　　單元式支架型號為ZQ4000/20.6/45，采用雙立柱結構，支撐高度2.06m～4.5m,底座寬度934mm,重量4.4t。雙排挑棚采用DW-35型單體液壓支柱配合自制長鋼梁(U型鋼，L=3.2m)掛鉸接頂梁(L=1m)進行支護，沿機巷走向布置于單元式支架和工作面回采支架之間，一梁三柱，鉸接頂梁一梁兩柱，錯梁齊柱，長度4.2m。

　　機巷巷道內布置1部DQD-20型氣動單軌吊用于物料運輸和單元式支架挪移等工作?！?21工作面回采作業規程》規定，單元式支架挪移施工流程為落架、吊運、就位，先將單元式支架下落約200mm，然后將氣動單軌吊2部風動葫蘆鉤頭掛設在單元式支架中部的專用起吊點上，將風動葫蘆稍張緊后摘除單元式支架防倒鏈。對單元式支架挪移通道進行臥底，確保單軌吊起吊梁至底板高度不小于2.2m。施工前，在作業現場前后10m范圍內設置警戒網，禁止人員通過或停留。

　　二、事故經過、報告及應急處置救援情況

　　(一)事故經過

　　2022年9月24日中班，采煤一區生產一隊出勤32人，隊長為張端青。副區長陳芝毓值班，許長金為當班跟班隊長。班前會安排當班921采煤工作面主要從事回采、單元式支架挪移等工作，采煤工王利、李東風負責工作面下出口單元式支架挪移工作，副隊長徐展峰為工作面下出口、機巷現場作業負責人。

　　14時46分，王利、李東風到達井下作業地點，發現工作面下出口巷道底板松軟，待挪移的單元式支架底座鉆底0.6～0.7m。2人使用2根單體液壓支柱固定、頂住單元式支架頂梁前后端，遠距離給單元式支架立柱有桿腔供液將底座從巷道底板中拉出，并向底座下方充填煤矸等物料。充填完成后，2人操作操縱閥給單元式支架立柱無桿腔供液將底座落在充填后的巷道底板上。然后2人拆除連接頂梁和巷道頂部錨桿的防倒鏈，卸載2根單體液壓支柱。卸載過程中，2人發現靠前端的單體液壓支柱出現卡阻、活柱無法降落，李東風采用敲擊缸體的方法進行處理未能奏效。

　　15時28分，巡查的許長金由機巷越過警戒網至2人作業地點，并詢問2人作業情況。得知支撐單元式支架前端的單體液壓支柱出現卡阻正在處理并提醒其不要進入作業區域。15時29分，許長金讓李東風繼續敲擊前端單體液壓支柱缸體，然后自己站在單體液壓支柱挑棚與單元式支架之間，用左腳蹬踏插在后端單體液壓支柱卸載閥上的鋼釬進行卸載，單元式支架突然失穩、傾倒，許長金被擠壓在單元式支架頂梁和單體液壓支柱之間。

　　(二)事故報告經過

　　15時38分，當班安全檢查員李志強向礦調度報告事故情況;15時40分，礦調度人員向礦值班人員陳廷學報告;17時52分，許長金經搶救無效死亡;17時08分，祁東煤礦向宿州市應急管理局報告;17時10分，祁東煤礦向國家礦山安全監察局安徽局報告。

　　(三)應急處置和搶險救援情況

　　事故發生后，王利、李東風等現場作業人員立即開展救援工作，徐展峰趕到現場發現許長金眼睛閉著，喊話沒有回應。16時35分，許長金被運至地面。17時08分，許長金被送至皖北煤電集團總醫院救治。

　　三、事故勘查及技術分析

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.事故地點位于921采煤工作面下出口處。下出口有積水、淤煤，底板松軟，單元式支架和單體液壓支柱鉆底超過500mm。

　　2.921事故地點單元式支架位于工作面老塘側(最里側)，沿機巷走向布置，型號為ZQ4000/20.6/45，頂梁傾斜倒向工作面風巷方向、壓在雙向挑棚單體液壓支柱上，頂梁下方距工作面刮板輸送機過橋0.3m，旁邊有1根鋼釬、長1.3m，頂梁后端距采空區600mm。

　　3.傾倒的單元式支架原前后端位置巷道底板上各立有1根單體液壓支柱，后端單體液壓支柱完全卸載，前端單體液壓支柱未完全卸載。

　　4.事故單元式支架以外，工作面機巷使用2排單元式支架加強支護，排間距0.95m;巷道布置有1部DQD-20型氣動單軌吊，單軌吊軌道終端位于事故單元式支架上方。(見附圖)。

　　(二)事故技術分析

　　1.921采煤工作面下出口巷道底板松軟，導致單元式支架鉆底超過500mm。

　　2.當班負責挪移單元式支架的人員使用2根單體液壓支柱將頂梁固定、頂住，采用液壓系統先后向單元式支架立柱有桿腔、無桿腔供液的辦法將底座從底板中拉出、回落。

　　3.底座回落前，挪移人員用現場的煤、矸石將底座下方的空間進行充填，充填不實影響單元式支架穩定。

　　4.固定單元式支架頂梁的單體液壓支柱卸載前，作業人員已將單元式支架防倒鏈拆除。

　　5.固定單元式支架頂梁的單體液壓支柱卡阻、未能正常卸載。

　　6.事故現場工業視頻監控畫面顯示，許長金面向工作面老空區方向左腳有蹬踏動作，隨后單元式支架瞬間傾倒，將許長金擠壓在單元式支架頂梁和單體液壓支柱之間。

　　7.皖北煤電集團總醫院出具的許長金急診病歷描述：胸廓畸形、塌陷，……胸部多發骨質骨折;兩側第1-2胸肋關節脫位……;死亡醫學證明書中許長金死亡原因為張力性氣胸、心包填塞……。

　　通過以上分析，調查組認定，單元式支架未掛防倒鏈、底座下方底板充填不實，許長金站在危險區域且作業方式不當，導致單元式支架失穩、傾倒，許長金被擠壓在單元式支架頂梁和單體液壓支柱之間致死。

　　(三)事故類型

　　經分析認定，該起事故為其他事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接經濟損失154.8萬元(不含事故罰款)。

　　五、事故原因和性質

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　許長金在單元式支架己拆除防倒鏈的情況下，卸載頂住單元式支架的單體液壓支柱，單元式支架失穩、傾倒，被擠壓在單元式支架頂梁和單體液壓支柱之間致死。

　　2.間接原因

　　(1)安全風險辨識和隱患排查治理不到位。對單元式支架在鉆底嚴重情況下，降、升過程存在的安全風險辨識不夠;對921采煤工作面下出口巷道積水、底板松軟存在的安全隱患沒有消除;事故當班未開展現場半小時交接班隱患排查。

　　(2)安全技術管理不到位?！?21工作面回采作業規程》中未明確單元式支架鉆底嚴重情況下挪移作業的流程和方法;對單元式支架挪移就位作業流程中防倒鏈的使用未做出具體要求;缺少單體液壓支柱卡阻故障的處理措施。

　　(3)現場安全管理不到位。當班隊長未對單元式支架挪移作業安全條件進行檢查確認;當班安全檢查員未對現場作業的安全狀況進行監督檢查。

　　(4)職工安全教育不到位。操作人員違章提前拆除單元式支架防倒鏈;非操作人員違章進入警戒區域、違章參與單元式支架挪移作業且站位不當;現場作業人員未有效制止違章行為。

　　(二)事故性質

　　經調查認定，該起事故為責任事故。

　　六、責任劃分與處理建議

　　(一)對責任人的處理建議

　　1.許長金，采煤一區跟班隊長。安全意識不強，違章進入警戒范圍，在單元式支架未掛防倒鏈、底座下方充填不實的情況下，站在危險區域違規對固定頂梁的單體液壓支柱進行卸載作業，被失穩傾倒的單元式支架擠壓致死，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究。

　　2.王利、李東風，采煤一區職工，當班負責921采煤工作面下出口單元式支架挪移作業，提前摘除單元式支架防倒鏈;互保聯保不到位，未能有效制止他人違章作業行為，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條[3]規定，建議祁東煤礦依照有關規章制度給予處分。

　　3.張端青，采煤一區生產一隊隊長。事故當班安全生產第一責任人，未按祁東煤礦安全管理制度要求開展現場半小時交接班隱患排查，現場安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議祁東煤礦依照有關規章制度給予處分。

　　4.陳芝毓，采煤一區副區長，負責本單位安全技術管理工作，安全技術管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[4]規定，建議給予記大過處分。

　　5.秦效忠，中共黨員，采煤一區黨支部書記，負責組織實施本單位職工安全生產教育培訓，職工安全教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，對事故發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[5]規定，建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[6]規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　6.薛玉峰，采煤一區區長，負責本單位安全生產管理工作，安全風險辨識和隱患排查治理不到位，現場安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　7.李志強，當班安全檢查員，對921采煤工作面下出口挪移單元式支架監督檢查不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定，建議祁東煤礦依照有關規章制度給予處分。

　　8.荊曉東，中共黨員，采煤副總工程師，負責礦井采煤技術管理工作。安全技術管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

　　9.李永，中共黨員，采煤副礦長，負責礦井采煤系統安全生產管理工作。安全風險辨識和隱患排查治理不到位，安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　10.顧曉闖，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全監督檢查工作。安全監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議暫停其與安全生產有關的資格，并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

　　11.王建中，中共黨員，祁東煤礦黨委副書記(主持工作)，負責礦井職工教育培訓工作。職工安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　12.陳廷學，中共黨員，祁東煤礦礦長，安全生產第一責任人，全面負責礦井安全生產管理工作。安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項[7]規定，建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

　　建議對陳芝毓、薛玉峰、荊曉東、李永、顧曉闖、陳廷學等6名同志依據《中國共產黨紀律處分條例》給予相應的黨紀處分。

　　(二)對責任單位的處理建議

　　祁東煤礦安全管理不到位，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第(一)項[8]規定，建議處90萬元罰款。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)加強現場安全管理。加強現場施工安全確認，嚴格遵守作業規程，確保單元式支架挪移時操作規范;對關鍵環節、關鍵工序，要通過視頻或安排科區以上領導現場進行全過程監督，發現違章違規作業，要立即制止;對正在使用的單元式支架進行評估，要落實支架降、升、移、支全過程防倒措施。

　　(二)加強安全技術管理。提升規程措施編制質量，提高內容的針對性和可操作性。對作業現場施工環境、條件、工藝等發生變化，現有安全技術措施不能滿足施工安全需要的，要停止作業，分析研判，制定針對性的安全技術措施后方可恢復。

　　(三)扎實開展安全風險辨識和隱患排查治理工作。提高從業人員安全風險辨識能力，全方位、全過程辨識設備設施、作業環境、人員行為等方面存在的安全風險。制定符合實際的隱患排查治理清單，明確和細化隱患排查的事項，逐一分解落實責任。切實排查和消除單元式支架使用過程中存在的風險和隱患。

　　(四)進一步提升職工安全教育效果。提高安全生產教育和培訓工作質量，切實提升職工尤其是班隊長的安全生產教育和培訓效果，進一步增強職工安全意識，杜絕違章指揮、違章作業行為，提高職工自?；ケＤ芰?。

　　祁東煤礦“9·24”其他事故調查組　　2022年10月12日

附圖1：事故現場示意圖

    
附圖2：事故現場照片

　　[1]巷道超前支護液壓支架為產品煤礦安全標志證書中載明的產品名稱，煤礦生產實際中稱為“單元式支架”。

　　[2]祁東煤礦工會管轄權屬淮北市總工會。

　　[3]《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條：生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分;……。

　　[4]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條：國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分;情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分;情節嚴重的，給予開除處分：……(七)有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。

　　[5]《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條：工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分;造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

　　[6]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條：生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款;導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款;……。

　　[7]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

　　[8]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：(一)發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。